une méthode d'analyse des accidents du travail visant à identifier les circonstances ayant conduit à ces incidents, pour mieux prévenir leur récurrence.
L'arbre des causes est un outil de représentation graphique.
L'analyse se divise en deux phases : le recueil des faits et la recherche des causes.
Il est crucial de s'appuyer sur des faits concrets et objectifs pour éviter les jugements.
Analyse d'un évènement indésirable par arbre des causes
L'analyse d'un événement indésirable à l'aide d'un arbre des causes est une méthode structurée qui permet de déterminer les causes sous-jacentes d'un incident afin de prendre des mesures préventives.
Voici les grandes étapes de cette analyse :
1. Identification de l'événement indésirable
Définir l'événement : Commencez par identifier clairement l'événement indésirable. Cela peut être un accident, un incident, une erreur ou un dysfonctionnement dans un processus.
Collecte de données : Rassemblez toutes les informations pertinentes concernant l'incident : descriptions, témoignages, documents, etc.
2. Construction de l'arbre des causes
Déterminer le fait ultime : Identifiez le fait ultime qui représente l'événement indésirable. Par exemple, un accident du travail ou une défaillance de produit.
Remontée des causes : À partir de cet événement, construisez l'arbre des causes en remontant vers les causes premières.
Posez systématiquement la question « Pourquoi ? » pour chaque cause Identifiée.
Lister les causes : Identifiez les causes directes et les causes contribuant à l'événement, en s'assurant de relier correctement les événements entre eux par des liaisons « ET » (qui doivent se produire simultanément) et « OU » (qui suffisent à provoquer une conséquence).
3. Analyse des causes
Analyse des facteurs humains : Évaluez l'impact des comportements humains, des erreurs de jugement ou des formations insuffisantes.
Analyse technique et organisationnelle : Examen des procédures, des équipements, des processus opérationnels et de l'organisation du travail pour identifier les défaillances systémiques ou techniques qui ont contribué à l'événement.
4. Proposition de mesures préventives
Élaboration de solutions : Sur la base des causes identifiées, proposez des actions correctives et préventives pour chaque cause, telles que la formation du personnel, la mise à jour des procédures, l'amélioration des équipements ou la modification de l'organisation du travail.
Évaluation de l'efficacité : Prévoyez des méthodes pour évaluer l'efficacité de ces mesures une fois mises en œuvre, afin d'améliorer en continu le processus de sécurité.
5. Documentation et sensibilisation
Documenter l'analyse : Rédigez un rapport complet de l'analyse, incluant l'arbre des causes et les mesures proposées.
Sensibilisation des équipes : Partagez les résultats avec le personnel concerné pour les sensibiliser aux risques et impliquer une culture de prévention dans l’entreprise.
Conclusion
En adoptant cette méthode d'analyse d'un événement indésirable par arbre des causes, il est possible non seulement de rectifier un incident, mais également de renforcer les dispositifs de sécurité et de prévention dans un environnement de travail.